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Síndrome de Ojo Seco: el círculo vicioso

Se estima que la enfermedad de ojo seco afecta entre el 5 y el 50% de la población mundial, y su prevalencia va en aumento, debido al estilo de vida actual, la mayor exposición a pantallas, el aumento de consumo de medicamentos sistémicos que pueden agravar el cuadro, y el cambio climático, entre otros.20 El tratamiento de esta patología que cada vez afecta a más personas en el mundo debe mantenerse actualizado y es primordial la búsqueda de estrategias superadoras que permitan un abordaje integral de esta enfermedad.

En 2017, la Sociedad de Film Lagrimal y Superficie Ocular (TFOS, Tear Film and Ocular Surface Society) llevó a cabo su segundo taller sobre el Ojo Seco (DEWS II. Dry Eye WorkShop). En este consenso, los expertos lo describen como “una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de la autorregulación del film lagrimal acompañada de síntomas oculares que incluyen ardor, sensación de cuerpo extraño, trastornos visuales, sensación de sequedad y dolor. Pueden observarse signos como inestabilidad de la película lagrimal, hiperosmolaridad, inflamación, daño de la superficie ocular y anomalías neurosensoriales, los cuales son orígenes o causas de la patología”.21

Los signos mencionados ocurren por un déficit en la cantidad y/o de la calidad de la película lagrimal, y cuando no se instaura el tratamiento apropiado, puede derivar en alteraciones en la córnea y deterioro de la agudeza visual. Por esta razón, asegurar la integridad de la película lagrimal es fundamental para la adecuada lubricación y preservación de una superficie ocular sana.

En el DEWS II, los expertos describen la fisiopatología de esta enfermedad como un circulo vicioso que continúa perpetuándose debido a la respuesta compensatoria de naturaleza inflamatoria que se dispara al intentar controlar o revertir el evento que le da inicio.1

Habitualmente, para explicar el circulo vicioso de una manera simple, se sitúa a la hiperosmolaridad lagrimal como desencadenante que da lugar al resto de eventos como la deshidratación y la síntesis de citoquinas inflamatorias y proteasas. Estas sustancias son capaces de reclutar células inflamatorias que pueden producir más citoquinas y daño celular, lo cual lleva a una pérdida de la expresión de mucinas transmembrana, apoptosis de las células más superficiales y pérdida de las células caliciformes. Todo esto contribuye a que la continuidad del film lagrimal se rompa rápidamente y aumente la hiperosmolaridad lagrimal, completando este circulo vicioso. Sin embargo, todo este proceso se describe como un ciclo porque cualquier evento puede desencadenarlo y derivar en los siguientes.1

Teniendo en cuenta que este mecanismo impacta directamente en la progresión de la enfermedad, las estrategias terapéuticas para abordarla correctamente deberían considerar fundamentalmente robustecer los componentes de la lágrima natural y combatir la presencia del componente inflamatorio que determina la continuidad del circulo vicioso.

Otra consideración que se destaca es que, si bien en el inicio de la patología se puede realizar una clasificación basada en la deficiencia del componente acuoso o la mayor tendencia a la evaporación del film lagrimal, numerosos estudios demostraron que la pérdida de glicocáliz y células caliciformes, con la consecuente disminución de mucinas sintetizadas, es una característica presente en todas las formas de ojo seco, independientemente de su clasificación.¹

Esto nos indica que, más allá de las pruebas diagnósticas realizadas en los consultorios médicos para clasificar el tipo de ojo seco e instaurar un tratamiento adecuado, cualquier paciente que presente ojo seco tendrá un déficit mucínico, que se verá reflejado en una rápida ruptura del film lagrimal e impactará negativamente en la superficie ocular.

Optimizando la elección del tratamiento

A medida que la enfermedad de ojo seco avanza, se intensifican las molestias, se cronifica el daño celular y se compromete la calidad de vida del paciente. Para poder brindar el mejor tratamiento, la severidad de esta patología se clasifica en niveles teniendo en cuenta síntomas e incomodidad percibidos por el paciente, tiempo de ruptura lagrimal (TBUT), puntuación de Schirmer, tinción corneal y conjuntival, y presencia de signos corneales y lesiones conjuntivales.

En una etapa inicial, los lubricantes habituales suelen brindar el alivio necesario, pero cuando esto no es suficiente, toma protagonismo el componente inflamatorio subyacente y es indispensable actuar directamente sobre la integridad de la superficie ocular, recuperando el estado fisiológico de las mucinas y de las células epiteliales para detener la respuesta inflamatoria.

El algoritmo orientativo de tratamiento propuesto por el DEWS ll se basa en varios pasos. Aquellos pacientes que tienen ojo seco leve y ocasional, no suelen poseer signos clínicos que indiquen una alteración relevante de la unidad funcional lagrimal, sino que predominan los síntomas. En estos casos, las opciones terapéuticas recomendadas son: realizar modificaciones ambientales y cambios en el estilo de vida (por ejemplo, dietas con mayor contenido de ácidos grasos esenciales omega 3 y vitamina A), mantener una higiene palpebral correcta, aplicar compresas calientes en los párpados y el uso de lubricantes oculares de distinta composición, según corresponda.2

El empleo de los lubricantes o sustitutos lagrimales está enfocado en alcanzar dos objetivos: 1) aumentar la capacidad de retención de agua con el agregado de polímeros viscosantes, y 2) utilizar compuestos de naturaleza oleosa que permitan contrarrestar la evaporación a causa de la deficiencia en la capa lipídica más externa. Es decir, el tratamiento se basa principalmente en compensar el elemento deficiente del film lagrimal, aportándolo en cada instilación.

Cuando el uso de estos lubricantes con acción física o mecánica no es suficiente, este consenso recomienda implementar terapias más avanzadas que puedan modificar el curso de la patología, pudiendo complementarse con las opciones terapéuticas descriptas anteriormente. Los medicamentos tópicos que se incorporan en esta instancia cuentan en cambio con un mecanismo de acción farmacológico, e incluyen el uso de corticoides por períodos cortos, como el loteprednol; inmunomoduladores, como la ciclosporina; antibióticos si también hay infección, como la azitromicina, y secretagogos, como la Rebamipida.2

Un secretagogo actúa aumentando la liberación o secreción de otra sustancia; por lo tanto, los secretagogos de mucinas son beneficiosos en las superficies mucosas. Enfocándonos en la oftalmología, el uso de secretagogos es tendencia en las sociedades con mayor incidencia y prevalencia de síndrome de ojo seco, así como también de glaucoma, debido a la relación existente entre la enfermedad de superficie ocular y el uso de productos antiglaucomatosos.

Uno de los secretagogos que ha sido desarrollado para su uso tópico oftálmico está específicamente dirigido a aumentar las mucinas de la superficie ocular que componen la capa mucínica del film lagrimal: la Rebamipida. El uso de la Rebamipida ha demostrado su efectividad para estimular la producción de mucinas que liberan las células caliciformes y células epiteliales que revisten la superficie ocular, mejorando la adherencia y estabilidad de la película lagrimal. Adicionalmente, se ha observado que aumenta la densidad de las células caliciformes y posee propiedades antiinflamatorias.

“La elección de un tratamiento que incluya la Rebamipida puede revertir, los eventos más importantes que forman parte del circulo vicioso del ojo seco y que se hacen presentes en la gran mayoría de los casos: la inestabilidad lagrimal, la pérdida de células caliciformes y la respuesta inflamatoria.”

Referencias de este número:

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